Ao enviar este formulário preenchido, eu autorizo minha inclusão como Associado Efetivo Especial da ASCON-IPSEMG - Associação de Contribuintes do Regime Próprio de Previdência e Assistência Social dos Servidores Públicos do Estado de Minas Gerais, Aposentados e Pensionistas do Regime Geral de Previdência Social (RGPS), conforme Artigo 4º, parágrafos 5º e 6º do Estatuto da Entidade.
DADOS PESSOAIS
Nome completo: Sexo:
Feminino Masculino
MASP/Processo: Matrícula:
Salário: Situação funcional:
Data Nascimento: CPF:
DOC ID: Órgão Expedidor:
FILIAÇÃO
Mãe: Pai:
ENDEREÇO
Rua/Av.:  
Nº: Complemento:
Bairro: CEP:
Cidade: UF:
Telefones (com DDD): E-mail:
Declaro ter conhecimento que as condições de Associado Efetivo Especial limitam meus direitos apenas para minha inserção na Ação Jurídica - Processo nº 024.09.748.740-9 proposto pela Ascon.
PARA USO DA ASCON:  
Data:      /      /  
Assinatura do Associado:  

Assinatura do Presidente:

 
FORMAS DE PAGAMENTO

ASSOCIADO EFETIVO ESPECIAL - PROCURAÇÃO JUDICIAL

Preencher todos os campos, enviar e comparecer a um posto de atendimento da ASCON, levando xerox da Carteira de Identidade, Contracheque e Comprovante de Residência para assinatura deste Termo de Inclusão.

  1. Se aderir ao Cartão ASCON: Isento de Pagamento de Anuidade.
  2. Se já tiver o Cartão Bonsucesso: Efetuar o pagamento da Anuidade Associativa: R$ 80,00 à vista ou R$ 30,00 (entrada) + 2 parcelas de R$ 30,00.
  3. Se não aderir ao Cartão ASCON: Efetuar o pagamento da Anuidade Associativa: R$ 100,00 à vista ou R$ 30,00 (entrada) + 3 parcelas de R$ 30,00.
   
Marque a opção escolhida:  
1) Quero aderir ao Cartão ASCON  
2) Já possuo Cartão Bonsucesso
      Pagamento à vista
      Pagamento Parcelado - Dia pagto. boleto: 		 
3) Não possuo e não quero aderir ao Cartão ASCON
      Pagamento à vista
      Pagamento Parcelado - Dia pagto. boleto: 		 
Pagamento através de:  
Cartão - Bandeira: nº Cartão:
Boleto - nº boleto:
Obs.: O atraso superior a 30 dias acarretará na suspensão da filiação.